| Particulier ou Firme: |
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| Nom de la société: |
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| Prénom: (*) |
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| Rue: (*) |
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| Numéro: (*) |
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| Code postal: (*) |
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| Téléphone professionnel: (*) |
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| Téléphone privé: |
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| Téléphone mobile: |
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| Numéro de fax: |
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| Adresse électronique 1: (*) |
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| Adresse électronique 2: |
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| Adresse électronique 3: |
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| Numéro de TVA: (**) |
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| Autres |
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(**) Les entreprises établies dans un pays européen autre que les Pays-Bas et assujetties à l'impôt ne doivent pas acquitter la TVA si un numéro de TVA correct est saisi ici.
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